Carpal Tunnel Syndrome

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1              LATAR BELAKANG

Sejumlah aktivits pekerjaan yang rentan terkena sindroma terowongan karpal diantaranya, mengetik computer, pekerjaan pengemasan, pengecoran, pengeboran, jasa pengantaran barang, pekerja pos, para pekerja yang mobilitasnya memakaii motor dll.

Sindroma terowongan karpal merupakan penyakit yang menyerang tangan, dimana syaraf tangan menyatu di bagian pergelangan tangan sehingga menyebabkan nyeri tidak berfungsinya syaraf jari jemari diakibatkan adanya tekanan pada nervus medianus atau syaraf gabungan yang berfungsi sebagai pembawa rasa dan juga penggerak. Medianus merangsang syaraf pergerakan motorik ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan separuh jari manis. Ekanan terjadi jika rongga terowongan menyempit. (Hendrawan Kurnia, 2009)

Penyakit yang paling umum dan sering mengenai nervus medianus biasanya adalah neuropati tekanan atau jebakan (entrapment neuropathy). Pada pergelangan tangan nervus medianus ini berjalan menuju carpal tunnel atau terowongan karpal dan menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibujari, telunjuk, jari tengah dan setengah radial dari jari manis. pada saat berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus ini paling sering mengalami tekanan yang dapat menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan Carpal Tunnel Sindrom/ sindroma terowongan karpal (STK).

Tulang tulang karpalia membentuk dasar dan sisi sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament ) yang kuat dan melengkung diatas tulang tulang karpalia tersebut.

Tulisan ini akan mencoba membahas STK meliputi etiologi, epidemiologi, patogenese, gejala, diagnose, diagnose banding, penatalaksanaan dan prognosisnya. Dengan segala keterbatasan diharapkan tulisan ini dapat memberikan pemahaman yang lebih baik mengenai STK

Gammbar Nervus Medianus (a) anatomi terowongan karpal (b) distribusi sensorik

1.2              TUJUAN

Adapun tujuan penusilan makalah ini, adalah :

·         Mengetahui defenisi carpal tunnel syndrome

·         Mengetahui etiologi carpal tunnel syndrome

·         Mengetahui patogenesis carpal tunnel syndrome

·         Mengetahui manifestasi klinis carpal tunnel syndrome

·         Mengetahui pemeriksaan carpal tunnel syndrome

·         Mengetahui penatalaksanaan carpal tunnel syndrome

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1              DEFENISI

Carpal Tunnel Syndrome merupakan kompleks gejala yang disebabkan oleh penekanan nervus medianus diterowongan karpal, dengan nyeri dan rasa terbakar atau paraestesia yang menggelitik  di jari-jari  dan tangan, terkadang meluas ke siku (dorland, 2002).

Sindrom terowongan karpal adalah nyeri akibat penekanan saraf medianus didalam terowongan karpal. Penekanan biasanya disebabkan oleh penebalan ligamentum karpal, tempat saraf medianus terjepit diselubung tendon sewaktu saraf tersebut lewat dibawah ligamentum transverses.

Penebalan sering terjadi akibat stress atau trauma kronik pada suatu struktur struktur pergelangan tangan atau malposisi pergelangan tangan. Setiap aktivitas yang melibatkan gerakan tangan menekuk atau memutar berulang ulang, misalnya mengemudi, merajut, atau mengetik, dapat menimbulkan peradangan kronik ligamentum karpal. Pemakaian berlebihan keyboard computer di tempat kerja telah meningkat insidens sindroma ini. Insidens tertinggi dijumpai pada wanita berusia 30 sampai 60 tahun (Bara J. Gruendemann, 2006).

Neuropraksia dari saraf medianus akibat kompresi didalam kanalis. Pasien datang dengan nyeri dan mati rasa dalam distribusi saraf medianus, sering menjalar ke leher dan bahu; tanda tinel positif diatas saraf medianus pada pergelangan tangan, dan gejala gejala yang meningkat dengan fleksi pergelangan tangan secara paksa. Penelitian kondisi saraf dapat membantu diagnosis (schawartz, 2000)

2.2              EPIDEMIOLOGI

STK adalah entrapment neuropathy Yang paling sering dijumpai 1.5-11. Nervus medianus mengalami tekanan pada saat berjalanmelalui terowongan karpal dipergelangan tangan menuju ke tangan.Penyakitini biasanya timbul pada usia pertengahan. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifatunilaral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada Tanganyang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah  Prevalensi STK bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya 173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Di Maastricht,Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibatparestesi jari-jari. 45% wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini terbukti menderita STK setelah dikonfirmasi masi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik (Aldi Rambe, 2004)

2.3              PATOGENESIS

Ada beberapa hipotesa mengenai pathogenesis dari STK. Sebagian besar penulis berpendapat bahwa factor mekanik dan vascular memegang peran penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianys. Tekanan yang berulang ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler melalui diikuti oleh anoksia yang akan terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf, lama kelamaan saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi medianus terganggu secara menyeluruh.

Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melibihi terjadi penekanan yang melibihi tekenan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjut gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut (Aldi Rambe, 2005)

2.4              ETIOLOGI

Gejalanya merupakan akibat disfungsi saraf medianus karena peninggian tekanan di dalam terowongan karpal. Penyebab antara lain, yaitu (Schwartz, 2006) :

·         pemakian tangan yang berlebihan

·         kista ganglion,

·         poliferasi synovial,

·         kehamilan,

·         arthritis rheumatoid, dan

·         hipotiroidisme.

2.5              MANIFESTASI

Gejala yang khas adalah nyeri, parestesia, mati rasa, atau sensasi seperti tertusuk tusuk saat pulih dari kesemutan (pins and needles sensation) dalam distribusi saraf medianus tangan, biasanya di ibu jari, telunjuk dan jari tengah, serta bagian radial jari manis. Parestesia nocturnal bersifat khas.

Gambaran klinis sindrom terowongan karpal adalah (Lionel Gingsberg, 2007) :

-          Nyeri di tangan atau lengan atau saat bekerja

-          Pengecilan dan kelemahan otot ototeminensia tenar

-          Hilangnya sensasi pada tangan pada distribusi nervus medianus

-          Parestesia seperti kesemutan pada distribusi nervus medianus saat dilakukan perkusi pada telapak tangan daerah terowongan karpal (tanda tinel)

-          Kondisi ini sering bilateral

Sindrom terowongan karpal lanjutan

2.6              DIAGNOSA

Tanda Tinnel, yaitu sensasi nyeri pada jari-jari yang diinduksi oleh ketukan saraf medianus pada tingkat pergelangan tangan bagian palmar, hasilnya mugkin positif, tetapi spesifitasnyahanya 54% dan sensitivitasnya 50%. Tanda phalen, yang menahan kedua pergelangan tangan dalam posisi fleksi ke arah palmar dapat menimbulkan gejala. Sensitivitas beragam dari 10% sampai 88% tergantung pada pemeriksaan spesifitasnya sebesar 80% (Marh A, 2006).

2.6.1 Pemeriksaan Fisik :

a)      Derajat nyeri dengan Visual Analogue Scale(VAS)

Pasien diminta menunjukkan derajat nyeri pada garis sepanjang 10cm, dimana titik ujung 0 menunjukkan tidak nyeri dan titik ujung100 menunjukkan nyeri tak tertahankan, jarak antara titik ujung 0 dengan titik yang ditunjuk pasien merupakan gambaran derajat nyeri yang dirasakan pasien

b)      Tes Traksi dan Distraksi Cervical

Dilakukan tes traksi dan distraksi/kompresi pada cervical selama  5 detik pada posisi rotasi, lateral fleksi dan ekstensi.

c)      Tes Phalen’s

Tangan pasien pada posisi palmar fleksi full ROM dipertahankan selama kirakira 30detik. Jika muncul keluhan nyeri dalam waktu tersebut mengindikasikan bahwa hasil tes positif.

d)     Tes Prayer’s

Tangan pasien pada posisi dorsi fleksi full ROM dipertahankan kirakira 30 detik. Jika muncul keluhan nyeri dalam waktu tersebut mengindikasikan bahwa tes positif.

e)      Tes Tinel

Tes ini mendukung diagnosa jika timbul parestesia atau nyeri pada daerah ditribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada carpal tunnel dengan posisi tangan sedikit dorsi fleksi. Jika muncul keluhan nyeri yang menjalar sepanjang distribusi saraf medianus mengindikasikan bahwa hasil tes positif.

f)       Median Nerve Test (ULTT 1)

Depresi bahu dengan fleksi siku 90, abduksi bahu dengan fleksi siku hingga 90, eksorotasi bahu, siku dan jari ekstensi dengan lengan bawah supinasi dan siku ekstensi. Setiap gerakan dilakukan sampai titik uncomfortable melalui feedback dari pasien

g)      Radial Nerve Test (ULTT 2)

Depresi bahu dengan siku difleksikan hingga 90 diikuti pronasi lengan bawah, ekstensi siku, fleksi siku dan jari lalu absuksi bahu. (Ekstrom dan Holden,2002).

            2.6.2 Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat ada penyebab lain seperti fraktur atau arthritis. Foto polos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi

            2.6.3 Pemeriksaan laboratorium

Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerekan tangan yang repetitive, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah, kadar hormone tiroid ataupun darah lengkap

2.7              DIAGNOSA BANDING

-          Neoplasma intracranial

-          Sclerosis multiple

-          Cervical radiculopathy

-          Radial neuropathy

-          Ulnar neuropathy

-          De Quervain’s syndrome

-          Rheumatoid arthritis

-          Osteoarthritis

2.8              TERAPI

Sindrom terowongan  karpal bersifat swasirna, dan terapi dapat sembuh sendiri. Sebuah bebat yang dipasang pada pergelangan tangan yang sedikit difleksikan dan digunakan sepanjang malam biasanya dapat menghilangkan keluhan ( Kenneth J, 2004).

Pasien tanpa atrofi thenar dapat diobati dengan terapi konservatif, mencakup belat istirahat dengan pergelangan tangan dalam posisi netral serta NSAID. Meskipun belat cock-up merupakan imobilisasi yang klasik, belat ini terbukti kurang unggul dibandingkan belat sederhana yang netral. Suntikan steroid pada terowongan kapral mungkin efektif. Jika EMG memperlihatkan gangguan konduksi saraf medianus pada pergelangan tangan, atau jika gejala terowongan karpal tidak membaik dalam 6 minggu, atau jika terdapat tanda-tanda kelemahan atau atrofi otot thenar, maka diindikasikan rujukan ke bagian bedah (Marh A, 2006)

2.8.1        Terapi Farmako

Terapi yang dilakukan selain ditujukan langsung terhadap CTS, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya CTS. Oleh karena itu sebaiknya terapi CTS dibagi atas 2 kelompok, yaitu :

2.8.1.1  Terapi langsung terhadap CTS

a.      Terapi konservatif

·         Istirahatkan pergelangan tangan

·         Obat anti inflamasi non steroid

·         Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat  dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

·         Injeksi steroid.  Deksametason 1-4 mg 1 atau  hidrokortison 10-25 mg atau metil prednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.

·         Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar

·         Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.(Dr.Moch.bahrudin,SpS,2004).

b.      Terapi operatif

·         Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan

·         dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau

·         adanya atrofi otot-otot thenar. Pada CTS bilateral biasanya operasi pertama

·         dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan

·         operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak

·         dilakukan bila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang persisten. (Dr.Moch.bahrudin,SpS,2004)

2.8.2        Terapi Nonfarmako

1.      Pada lengan atas dipasang bantala dan manset torniket.

2.      Tangan dan lengan bawaah dibersihkan dan ditutup dengan duk.

3.      Dibuat sebuah insisi kurvilinier disepanjang permukaan ulnar alur tenar dan diperluas ke proximal sampai alur flexor pergelangan tangan.

4.      Diseksi dilanjutkan sampai setinggi fasia palmaris, dan ke arah distal pada bidang yang sama.

5.      Ligamentum karpal volar transversal diisolasi dan dipotong.

6.      Apabila epineurium menebal atau saraf mengalami konstriksi akibat pembentukan pseudoneuroma, maka dilakukan epineuroktomi.

7.      Kulit dan jaringan subkutis ditutup dalam satu lapisan.

8.      Untuk mencegah edem dan pergerakan, dipasang balutan penekan ‘sarung tinju’.

Tangan diangkat umtuk mengurangi nyeri dan pembengkakan (Bara J. Gruendemann, 2006).

2.9              PENCEGAHAN

Untuk pencegahan sindrom terowongan karpal diantaranya adalah :

·         Biasakan supaya pergelangan tangan dalam posisi netral atau lurus

·         Gunakan semua jari untuk memegang benda

·         Disela sela kesibukan, usahakan selalu mengistirahatkan tengan setiap 15- 20 menit

·         Memakai ballpoint atau pulpen dengan diameter besar agar mengurangi tekanan

·         Rutin melakukan pelatihan peregangan otot otot tangan dan lengan bawah

Berikut ini latihan gerakan gerakan sangatlah simple. Berikut ini latihan peregangan yang dapat dilakukan sebelum melakukan pekerjaan dan di kala jam istirahat kantor, diantaranya :

·         Tekanan tangan pada posisi ke bawah kemudian ke atas

·         Tarik tangan perlahan kea rah menyamping ke dalam, rasakan regangan pada pergelangan tangan

·         Tarik tangan perlahan menyamping keluar menjauhi ibu jari, rasakan regangan sisi tengah pergelangan tangan

·         Posisi duduk, letakkan tangan pada kursi , arahkan telapak tangan ke belekang kemudian tekan perlahan, raskan regangan ototnya

Posisi duduk, letakkan tangan pada kursi, telapak tangan dibalik dan tengadah, lalu tekan perlahan, rasakan regangan ototnya (Hendrawan Kurnia, 2009).

2.10          PROGNOSIS

Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa baik. Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif maka tindakan operasi harus dilakukan. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita CTS penyembuhan post operatifnya bertahap. (Barnardo,2004, Rambe,2004) Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini :

1.      Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.

2.      Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.

3.      Terjadi CTS yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.

Sekalipun prognosa CTS dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali. (Rambe, 2004)

BAB 3

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Carpal Tunnel Syndrome merupakan kompleks gejala yang disebabkan oleh penekanan nervus medianus diterowongan karpal, dengan nyeri dan rasa terbakar atau paraestesia yang menggelitik  di jari-jari  dan tangan, terkadang meluas ke siku.

Sebagian kasus STK tidak diketahui penyebabnya sedangkan pada kasus yang diketahui, penyebab sangat bervariasi. Kebanyakan mempunyai hubungan yang erat dengan penggunaan tangan secara repetitive dan berlebihan.  gejala gejal yang diraasakan biasanya bertambah berat pada malam hari dan berkurang bila pergelangan tangan digerak gerakan atau dipijat, gejala motorik hanya dijumpai pada penderita STK yang sudah berlangsung lama, begitu pula dengan atrofi otot otot thenar. Penatalaksanaan diharapkan agar prognosisnya baik, namun demikian sekalipun prognosisnya baik kemungkinan kambuh masih tetap ada

3.2 SARAN

Dalam usaha untuk lebih meningkatkan pelayanan kesehatan sindrom terowongan karpal maka disarankan:

1.      Bagi masyarakat, memiliki pengetahuan tentang sindrom terowongan karpal.

2.      Bagi dokter umum, mampu mendiagnosa dengan benar dan memberikan treatment yang tepat dan efektif.

DAFTAR PUSTAKA

1.      J Barbara,Billie.2006.Keperawatan Renopatif Volume 2.Jakarta.Penerbit Buku Kedokteran EGC

2.      Schwartz dkk.2000.Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah Edisi 6.Jakarta.Penerbit Buku  Kedokteran EGC

3.      Ginsber,Lionel.2007.Lecture Notes Neurologi edisi 8.Jakarta.Penerbit Erlangga

4.      Rambe,aldi.2004.Sindroma Terowongan Karpal.Bagian Neurologi FK USU.http://Library.USU.ac.id

5.      Grabe A,dkk.2006.Buku Saku Dokter Keluarga University of IOWA.Edisi 3.Jakarta.Penerbit Buku Kedokteran.EGC

6.      Kurnia,Henrdawan.2009.Kiat Jitu Tangkal Penyakit.Jakarta.Penerbit Best Publisher

7.      Newman,Dorland W.A dan Hartanto.2002.Kamus Kedokteran Dorland.Jakarta.Penerbit Buku Kedokteran EGC

8.      Leveno,Kenneth J,dkk.2004.Obsetri William edisi 21.Jakarta.Penerbit Buku Kedokteran EGC

9.      Luchett R.dan Amadio P.2007.Carpal Tunnel Syndrome.Berlin Springer